▼ メインテナンス
歯周治療を受けると歯周病細菌が減少して、良好な歯ぐきの状態が得られます。しかし、治療終了後に定期的な管理をしないと歯周病細菌が増加したり、かみ合わせが変わったりして歯周病が再発することがあります。そこで、定期的に歯科医院を受診して、さまざまな項目のチェックやお口の清掃を受けることをメインテナンスと言います。
1. メインテナンスの効果
歯周治療の主な目的は、原因である歯周病原菌を減らすことであり治療終了時には歯周病原菌はかなり減っていると思われます。しかし、時間がたつと磨き残しにより歯周病原菌が増えたり、咬み合わせの変化によって歯への負担が増えたりして、歯周病が再発しやすくなります。Beckerらの研究によると、歯周治療を行わなかった人たちは、1人につき5年間あたり1.8本の歯を失いました。そして、歯周治療を行ったけれどメインテナンスを行わなかった場合は、1人につき5年間あたり1.1本の歯を失いました。歯周治療を行い、治療後もメインテナンスを行った人たちは1人につき5年間あたり0.5本の歯しか失いませんでした。歯周治療の終了は次のメインテナンスのスタートでもあるわけです。
2. メインテナンス時の治療内容
メインテナンス時には(1)歯みがきの状態、(2)歯ぐきの状態や歯周ポケットの深さ、(3)咬み合わせに問題はないか、(4)その他、義歯や修復物の状態などをチェックします。そして、歯みがきが不十分であれば再度ブラッシング指導を行います。特に歯周治療後は歯と歯の間があいたりして磨きにくい場所ができますので、患者さんひとりひとりに合わせた清掃法を指導します。歯ぐきは一見健康でも、歯周ポケットを調べることによって再発を早期に発見することができます。歯周ポケットの深さが増したり、出血が見られる場合は歯周病原菌が増加している可能性があります。そのような場合は歯科医師または歯科衛生士が専用の器具を使って歯ぐきの中の歯石や歯垢を除去します。さらに、歯の表面を磨くことによって歯垢がつきにくくします。咬み合わせも歯周病を悪化させる重要な因子のひとつです。特に歯周治療後の患者さんの歯槽骨は減少していることが多く、少しの力のアンバランスが大きな負担になることがあります。そこで歯科医師が咬み合わせに問題がないか慎重にチェックします。さらに修復物が壊れたり、すき間があいたりしていると歯垢がつきやすくなり歯周病原菌が増加します。そこで修復物に問題がみつかればそれを作り直したりすることもあります。
3. メインテナンスの間隔
メインテナンスの間隔は、歯周病の重症度、歯みがきの状態などによって個別に決める必要があります。一般的に治療前の状態が悪かった場合や、歯みがきがあまりできない場合は、1〜3ヵ月ごとにメインテナンスを受けられる方がいいと思います。軽度の歯周炎だったり、歯みがきが上手な方は半年に一度のペースでも大丈夫な場合があります。歯科医師とよく話し合うことが必要です。
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1. メインテナンスの効果
歯周治療の主な目的は、原因である歯周病原菌を減らすことであり治療終了時には歯周病原菌はかなり減っていると思われます。しかし、時間がたつと磨き残しにより歯周病原菌が増えたり、咬み合わせの変化によって歯への負担が増えたりして、歯周病が再発しやすくなります。Beckerらの研究によると、歯周治療を行わなかった人たちは、1人につき5年間あたり1.8本の歯を失いました。そして、歯周治療を行ったけれどメインテナンスを行わなかった場合は、1人につき5年間あたり1.1本の歯を失いました。歯周治療を行い、治療後もメインテナンスを行った人たちは1人につき5年間あたり0.5本の歯しか失いませんでした。歯周治療の終了は次のメインテナンスのスタートでもあるわけです。
2. メインテナンス時の治療内容
メインテナンス時には(1)歯みがきの状態、(2)歯ぐきの状態や歯周ポケットの深さ、(3)咬み合わせに問題はないか、(4)その他、義歯や修復物の状態などをチェックします。そして、歯みがきが不十分であれば再度ブラッシング指導を行います。特に歯周治療後は歯と歯の間があいたりして磨きにくい場所ができますので、患者さんひとりひとりに合わせた清掃法を指導します。歯ぐきは一見健康でも、歯周ポケットを調べることによって再発を早期に発見することができます。歯周ポケットの深さが増したり、出血が見られる場合は歯周病原菌が増加している可能性があります。そのような場合は歯科医師または歯科衛生士が専用の器具を使って歯ぐきの中の歯石や歯垢を除去します。さらに、歯の表面を磨くことによって歯垢がつきにくくします。咬み合わせも歯周病を悪化させる重要な因子のひとつです。特に歯周治療後の患者さんの歯槽骨は減少していることが多く、少しの力のアンバランスが大きな負担になることがあります。そこで歯科医師が咬み合わせに問題がないか慎重にチェックします。さらに修復物が壊れたり、すき間があいたりしていると歯垢がつきやすくなり歯周病原菌が増加します。そこで修復物に問題がみつかればそれを作り直したりすることもあります。
3. メインテナンスの間隔
メインテナンスの間隔は、歯周病の重症度、歯みがきの状態などによって個別に決める必要があります。一般的に治療前の状態が悪かった場合や、歯みがきがあまりできない場合は、1〜3ヵ月ごとにメインテナンスを受けられる方がいいと思います。軽度の歯周炎だったり、歯みがきが上手な方は半年に一度のペースでも大丈夫な場合があります。歯科医師とよく話し合うことが必要です。
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歯科医院で行なわれる、専門家による徹底した歯面清掃をPMTC (Professional Mechanical Tooth Cleaning) といいます。専用の機器とフッ化物入り研磨剤を使用して、歯みがきで落とせない歯石や磨き残したプラークを中心に、総ての歯面の清掃と研磨を行ない、齲蝕や歯周病になりにくい環境を整えます。
歯と歯周組織の健康は、ホームケアと歯科医院での専門ケアを両立することで、維持することができます。個人レベルでプラークコントロールの困難な部位 (隣接面、歯頸部、最後臼歯部後方、矯正装置装着部、歯周ポケットなど) にはプラークが蓄積しやすく、プラークが石灰化して歯石ができると、プラークを取り除くのはさらに難しくなります。
PMTCでは、歯科医師あるいは歯科衛生士などの専門家が、ホームケアでは行き届かない部位を中心に、総ての歯面の歯石とプラークを除去、研磨します。歯石除去では、スケーラーという器具を使って機械的に歯石を取り除きます。また歯面清掃では、歯の表面に付いたプラークや着色を専用機器とフッ化物入り研磨剤を用いて除去します。
1. 歯石除去
デンタルプラークが石灰化すると歯石になります。歯石の表面は粗造で、プラークの蓄積を促進します。歯ブラシの毛先が十分に届かない部分ができるため、プラークコントロールが困難になります。また、歯周ポケットに歯石ができると、歯石による機械的刺激が歯周ポケットの改善を抑制し、歯石に蓄積したプラークに起因してポケット内の炎症を憎悪させてしまいます。歯石は歯みがきで取り除くことができないので、歯科医院でスケーラーという器具を使って機械的に剥がし取ります。スケーラーには、手用のハンドスケーラーと機械で動くエアスケーラーや超音波スケーラーがあります。歯石の沈着部位、付着量、歯周組織の状態などを加味して選択します。
2. 歯面清掃
歯面清掃では、歯肉縁下3ミリ程度までの歯根面清掃が可能です。まず、プラークを染色していき、付着部位を確認します。続いてフッ化物入りの研磨剤を注入あるいは塗布します。知覚過敏や根面齲蝕の予防の観点から、ほとんどの研磨剤にフッ化物が含有されています。研磨粒子の荒さによって数種類のものがあり、状況に合わせて選択します。歯と歯の隙間には上下運動をする器具、歯の表裏と咬合面には回転式の器具が使用されます。最後に、水や薬液による洗浄によって、残留した研磨剤を除去します。
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歯ブラシでは磨けない歯と歯の間の清掃には、デンタルフロスや歯間ブラシといった補助道具が便利です。
歯ブラシによる清掃は、歯の表裏や噛み合わせの清掃には非常に有効な方法であるものの、歯と歯の間の清掃には十分ではありません。隙間の小さい歯間部清掃には、デンタルフロスが有効です。隙間のある歯間部清掃には歯間ブラシが便利です。
1. デンタルフロス
デンタルフロスは弾力のある細い束でできている、歯間に入れてプラークを繊維の束で巻き取るように取り除く道具です。糸だけのタイプと、ホルダーに糸が付いているタイプとがあります。まず適当の長さに切り、歯に沿わせてのこぎりのように前後に動かしながら歯と歯の間に入れていきます。歯と歯の接触点を過ぎたら、まず手前の歯の歯肉の中に糸が隠れるくらい入れて、接触点まで歯面に沿わせて掻き出すようにします。続いて奥側の歯の歯肉の中に糸が隠れるくらい入れて、同様に接触点まで歯面に沿わせて掻き出すようにし、最後にまたのこぎりのように前後に動かしながら糸を取り出します。
2. 歯間ブラシ
歯と歯の隙間の大きい場合には歯間ブラシを使います。歯や歯肉を痛めないために、隙間の大きさより少し小さめのものを選ぶようにします。歯と歯の間に優しく入れて、数回往復運動をします 。歯間ブラシにはストレートタイプとL字型タイプがあります。L字型タイプは奥歯に使いやすく、ストレートタイプは前歯に使いやすいです。また、ストレートタイプの根もとの部分を折り曲げて角度を付ければどの部分にも使いやすくなります。
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プラークコントロールは歯ブラシによる歯みがきが基本ですが、電動歯ブラシや歯磨剤、オーラルリンスを併用すると、効果が上がると考えられます。また、プラークの付着を防止する効果が期待できます。
1. 電動歯ブラシ
電動歯ブラシは、電気で自動的に動く歯ブラシを指します。振動あるいは回転によって歯面に付着したデンタルプラークや着色を除去する道具です。最近ではいろいろな種類の電動歯ブラシが開発され、高速振動数の「音波歯ブラシ (200〜300 Hz)」「超音波歯ブラシ (160万Hz)」などの人気が高まっています。高速振動に期待される清掃効果として、歯面へのプラークの付着力を弱めること、当てた部分の周囲の清掃効果もあることが挙げられます。超音波ではそれに加えて、歯周組織の回復を期待できると考えられています。
使い方はまず、ブラシをよく湿らせ、歯ブラシの毛先が歯と歯肉の境目に当たるようにし、電源を入れます (図1)。普通の電動歯ブラシや音波歯ブラシの場合は歯に当てるだけで一歯ずつずらしていきます。超音波歯ブラシの場合は手動の歯ブラシと同様に自分で細かく横に動かして使います。超音波歯ブラシにはプラークそのものを除去する効果はあまりないといわれていますので、使用後、歯面から剥がれたプラークを歯ブラシで取り除くのもいいでしょう。電動歯ブラシはあまり長い間使用すると歯面や歯肉を傷つけてしまう可能性があるので、3分以内の使用にとどめることが推奨されています。歯ブラシに比べて歯面の研磨効果は優れていますが、歯間部や隣接面の清掃効果は低いので、よりプラークコントロールを高めるには、歯間ブラシやデンタルフロスの併用が必要になります。
2. 歯磨剤
歯磨剤は歯ブラシと併用して清掃効果を高めるものです。歯磨剤には研磨剤、発泡剤、湿潤剤、粘結剤、香味剤、着色剤、保存剤の7つの基本成分だけでつくられた化粧品の歯磨剤と、薬効成分の配合されている医薬部外品の歯磨剤があります。我が国の市場に出回っている大部分が医薬部外品です。医薬部外品では、歯の質を強くする、歯肉炎予防、知覚過敏を防ぐなど、用途に応じた配合がされています。具体的には、フッ化物 (歯の質を強くする)、抗炎症剤 (消炎する)、殺菌剤 (プラーク中の細菌の増殖を抑制する)、酵素 (プラークを分解・除去、付着を防ぐ) などがあり、目的に応じて選ぶとよいでしょう。研磨剤や発泡剤を含まない液体歯みがきは、薬効成分を浸透させて効果を期待するもので、下記のオーラルリンスとともに年々増えています (図2)。いずれにしても歯磨剤は歯みがきを助け、効果を高めるものなので、薬効成分に頼ってしまわないように気をつけなくてはいけません。
3. オーラルリンス
オーラルリンスは口腔内の洗浄、消毒を目的とする液体で、口の中をゆすぐために用いられるものです。他に、洗口剤、デンタルリンス、マウスウォッシュと呼ばれます。組成は、殺菌剤などの薬効成分に、水、アルコール、香料、色素などを配合したもので、うがいをすることによって、口臭予防やブラッシングで取り残されたプラーク中の細菌の増殖抑制を期待できます。
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1. 電動歯ブラシ
電動歯ブラシは、電気で自動的に動く歯ブラシを指します。振動あるいは回転によって歯面に付着したデンタルプラークや着色を除去する道具です。最近ではいろいろな種類の電動歯ブラシが開発され、高速振動数の「音波歯ブラシ (200〜300 Hz)」「超音波歯ブラシ (160万Hz)」などの人気が高まっています。高速振動に期待される清掃効果として、歯面へのプラークの付着力を弱めること、当てた部分の周囲の清掃効果もあることが挙げられます。超音波ではそれに加えて、歯周組織の回復を期待できると考えられています。
使い方はまず、ブラシをよく湿らせ、歯ブラシの毛先が歯と歯肉の境目に当たるようにし、電源を入れます (図1)。普通の電動歯ブラシや音波歯ブラシの場合は歯に当てるだけで一歯ずつずらしていきます。超音波歯ブラシの場合は手動の歯ブラシと同様に自分で細かく横に動かして使います。超音波歯ブラシにはプラークそのものを除去する効果はあまりないといわれていますので、使用後、歯面から剥がれたプラークを歯ブラシで取り除くのもいいでしょう。電動歯ブラシはあまり長い間使用すると歯面や歯肉を傷つけてしまう可能性があるので、3分以内の使用にとどめることが推奨されています。歯ブラシに比べて歯面の研磨効果は優れていますが、歯間部や隣接面の清掃効果は低いので、よりプラークコントロールを高めるには、歯間ブラシやデンタルフロスの併用が必要になります。
2. 歯磨剤
歯磨剤は歯ブラシと併用して清掃効果を高めるものです。歯磨剤には研磨剤、発泡剤、湿潤剤、粘結剤、香味剤、着色剤、保存剤の7つの基本成分だけでつくられた化粧品の歯磨剤と、薬効成分の配合されている医薬部外品の歯磨剤があります。我が国の市場に出回っている大部分が医薬部外品です。医薬部外品では、歯の質を強くする、歯肉炎予防、知覚過敏を防ぐなど、用途に応じた配合がされています。具体的には、フッ化物 (歯の質を強くする)、抗炎症剤 (消炎する)、殺菌剤 (プラーク中の細菌の増殖を抑制する)、酵素 (プラークを分解・除去、付着を防ぐ) などがあり、目的に応じて選ぶとよいでしょう。研磨剤や発泡剤を含まない液体歯みがきは、薬効成分を浸透させて効果を期待するもので、下記のオーラルリンスとともに年々増えています (図2)。いずれにしても歯磨剤は歯みがきを助け、効果を高めるものなので、薬効成分に頼ってしまわないように気をつけなくてはいけません。
3. オーラルリンス
オーラルリンスは口腔内の洗浄、消毒を目的とする液体で、口の中をゆすぐために用いられるものです。他に、洗口剤、デンタルリンス、マウスウォッシュと呼ばれます。組成は、殺菌剤などの薬効成分に、水、アルコール、香料、色素などを配合したもので、うがいをすることによって、口臭予防やブラッシングで取り残されたプラーク中の細菌の増殖抑制を期待できます。
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歯周病予防の基本は歯垢がつかないようにすることで、毎日の歯みがきや定期的な歯石除去が有効です。しかし、歯周病になった場合は歯科医師や歯科衛生士がもっと専門的に歯の清掃をしたり、咬み合わせの調整を行ったりします。また重度の場合は歯ぐきの手術が必要なこともあります。
1. 歯周病の予防
歯周病は、歯垢つまり細菌の固まりが歯ぐきの炎症を引き起こすことから始まります。口の中で細菌はバイオフィルムという薄い膜を作り歯に張りついています（図1）。バイオフィルムは薬品が効きにくいため、毎日のていねいな歯みがきや歯科医院での清掃が有効です（図2）。また、歯石は歯の表面の石のようなものですが、ざらざらして内部にはすき間もあるためバイオフィルムができやすくなります。歯石は自分で取ることができないので定期的に歯科医院を受診して歯石を取ってもらうことが必要です。また、治療後に歯垢や歯石がつきにくくするために専用の器具を使って歯の表面をつるつるにするPMTCも有効です。さらに、歯周病になりやすくなる因子に気をつけることも必要です。例えば、糖尿病のような全身疾患があると、身体の防御機構が低下し歯周病になりやすくなります。また、たばこも歯周病を悪化させる重要な因子のひとつです。さらに、口腔乾燥状態でも殺菌効果のある唾液が減少しており歯周病の危険が高まりますので注意が必要です。
2. 歯周病の治療
残念ながら歯周病になってしまった場合は次のような治療を行います。（歯周病の自覚症状、検査法、具体的な歯周治療の流れについては別のコーナーに記載があります。）
歯みがき指導： 歯みがきは歯周治療の基本です。歯みがきをしない人はいないと思いますが、正しく磨ける人は意外に少ないものです。いい歯ブラシの選び方、持ち方、毛先の当て方、動かし方、力の入れ方など模型を使って指導します。また、歯の汚れを赤く染め出して、磨き残しをチェックすることもあります。
歯石除去： 超音波などを用いて、歯石を破壊し水で洗い流す方法があり、大量の歯石も短時間で効率よく除去することができます。また、先のとがった器具を用いて1本1本歯石を取っていく方法もあります。少し時間はかかりますが歯ぐきの中の小さな歯石も確認しながら取ることができます。
歯周外科： 麻酔して歯ぐきを開き、普通見えない深い場所や歯の間の歯石を取ります。また、でこぼこした歯槽骨の形を整えたり、歯周ポケットを減らしたりして清掃しやすい環境にします。健康保険の適応外になりますが、症例によってはある程度、歯槽骨や歯ぐきを増やすことができる場合もあります（歯周組織再生療法）。手術で歯ぐきを開いたあと、歯の表面に再生誘導物質を塗ったり、膜を置いたりすることにより歯周組織の再生を期待します。また、増殖した歯ぐきを切ったり、歯の根が露出した部分を新しい歯ぐきで覆ったりする手術もあります。
不適合な修復物のやり直し： 修復物の適合が悪いとすき間に細菌がたまり、炎症がなくらなかったり、再発しやすくなったりしますので、そのような場合はやり直しが必要です。
咬み合わせの調整： 咬み合わせが悪いと、変な方向に力がかかり歯槽骨の吸収が進行しますので、咬み合わせのチェックや調整も行います。
抜歯： 歯周病が進行した歯をいつまでも置いておくと隣の歯までいたんでくることがありますので、思い切って歯を抜くことが必要な場合もあります。
生活指導： たばこを吸うと歯周病が進行し、また治療の効果が上がりにくいことが知られていますので禁煙指導を行うこともあります。
全身の健康管理： 糖尿病などの全身疾患は歯周病を悪化させます。また、高血圧の薬などの副作用で歯ぐきが腫れることもありますので、内科と連携して治療を行うこともあります。
症状が強い場合の処置： 痛みや腫れがひどい場合は、抗生物質を処方したり咬み合わせを弱くしたりして症状をやわらげます。また、歯の動きが大きく食事に困る場合は一時的に複数の歯を固定する場合もあります。
メインテナンス： 歯周治療が終わったあとはメインテナンスに移行します。歯周病は容易に再発する病気なので定期的な管理が重要です。
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1. 歯周病の予防
歯周病は、歯垢つまり細菌の固まりが歯ぐきの炎症を引き起こすことから始まります。口の中で細菌はバイオフィルムという薄い膜を作り歯に張りついています（図1）。バイオフィルムは薬品が効きにくいため、毎日のていねいな歯みがきや歯科医院での清掃が有効です（図2）。また、歯石は歯の表面の石のようなものですが、ざらざらして内部にはすき間もあるためバイオフィルムができやすくなります。歯石は自分で取ることができないので定期的に歯科医院を受診して歯石を取ってもらうことが必要です。また、治療後に歯垢や歯石がつきにくくするために専用の器具を使って歯の表面をつるつるにするPMTCも有効です。さらに、歯周病になりやすくなる因子に気をつけることも必要です。例えば、糖尿病のような全身疾患があると、身体の防御機構が低下し歯周病になりやすくなります。また、たばこも歯周病を悪化させる重要な因子のひとつです。さらに、口腔乾燥状態でも殺菌効果のある唾液が減少しており歯周病の危険が高まりますので注意が必要です。
2. 歯周病の治療
残念ながら歯周病になってしまった場合は次のような治療を行います。（歯周病の自覚症状、検査法、具体的な歯周治療の流れについては別のコーナーに記載があります。）
歯みがき指導： 歯みがきは歯周治療の基本です。歯みがきをしない人はいないと思いますが、正しく磨ける人は意外に少ないものです。いい歯ブラシの選び方、持ち方、毛先の当て方、動かし方、力の入れ方など模型を使って指導します。また、歯の汚れを赤く染め出して、磨き残しをチェックすることもあります。
歯石除去： 超音波などを用いて、歯石を破壊し水で洗い流す方法があり、大量の歯石も短時間で効率よく除去することができます。また、先のとがった器具を用いて1本1本歯石を取っていく方法もあります。少し時間はかかりますが歯ぐきの中の小さな歯石も確認しながら取ることができます。
歯周外科： 麻酔して歯ぐきを開き、普通見えない深い場所や歯の間の歯石を取ります。また、でこぼこした歯槽骨の形を整えたり、歯周ポケットを減らしたりして清掃しやすい環境にします。健康保険の適応外になりますが、症例によってはある程度、歯槽骨や歯ぐきを増やすことができる場合もあります（歯周組織再生療法）。手術で歯ぐきを開いたあと、歯の表面に再生誘導物質を塗ったり、膜を置いたりすることにより歯周組織の再生を期待します。また、増殖した歯ぐきを切ったり、歯の根が露出した部分を新しい歯ぐきで覆ったりする手術もあります。
不適合な修復物のやり直し： 修復物の適合が悪いとすき間に細菌がたまり、炎症がなくらなかったり、再発しやすくなったりしますので、そのような場合はやり直しが必要です。
咬み合わせの調整： 咬み合わせが悪いと、変な方向に力がかかり歯槽骨の吸収が進行しますので、咬み合わせのチェックや調整も行います。
抜歯： 歯周病が進行した歯をいつまでも置いておくと隣の歯までいたんでくることがありますので、思い切って歯を抜くことが必要な場合もあります。
生活指導： たばこを吸うと歯周病が進行し、また治療の効果が上がりにくいことが知られていますので禁煙指導を行うこともあります。
全身の健康管理： 糖尿病などの全身疾患は歯周病を悪化させます。また、高血圧の薬などの副作用で歯ぐきが腫れることもありますので、内科と連携して治療を行うこともあります。
症状が強い場合の処置： 痛みや腫れがひどい場合は、抗生物質を処方したり咬み合わせを弱くしたりして症状をやわらげます。また、歯の動きが大きく食事に困る場合は一時的に複数の歯を固定する場合もあります。
メインテナンス： 歯周治療が終わったあとはメインテナンスに移行します。歯周病は容易に再発する病気なので定期的な管理が重要です。
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