「災害」は多数の人を何ら意図することなく突然襲う文字どおりの「災い」で、短時間で多数の生命と財産が失われるのが通例です。またいかなる災害においても医療対応が欠かせませんが、多数傷病者が発生した場合は、通常の救急医療体制では消化できないために特別の展開が必要となります。予測性、準備性、即応性を対応の三要素としてまとめることができますが、それは社会での責任であるとともに、救急医療関係者の責任でもあります。
医療は情報から始まり、振り分け（triage：トリアージ）、治療（treatment）、搬送救出（transportation）の順序にしたがって展開します。この過程を 「three Ts」と呼びます。
１.情 報
救急情報システムに入った情報は即座に災害情報に切り換え、救急救助出動範囲への要請、医師会を通じて各医療機関への出動医療スタッフと待機医療機関への要請、都道府県市町村災害関係部署への通報、の順序で伝達されます。
医療側としては、原因、災害規模、災害種、重症度別被災者数、現場医療の必要性、出動スタッフの規模、ドクターカー出動の必要性などの情報が有効で、それらに相応した必要物品や特殊器材、施設側待機スタッフの規模、収容場所などを設定準備します。また１次から３次まで対応に差異があるので、各次に応じた情報提供が肝要です。
２.救出活動
最初に作動するのは救出救助体制で、救出されてくる犠牲者を安全な場所へ誘導します。ここで最初のトリアージが行われ、医療を要する犠牲者を最前線に設営した医療拠点へ移し、以降の医療展開が始まります。広域災害の場合は、アプローチしやすく機能の保持されている中規模以上の病院を主体に設営した、複数の拠点へ収容します。
近年では犠牲者の発見から救出救助を一連の作業とみなし、「search and rescue」と呼びます。犠牲者を発見する近代的手段として、超音波探知装置、温度探知機、ファイバースコープ、救助犬などが有用とされ、装置または犬の反応から犠牲者の存在と生死を判断します。生存が確認できたものの、救出に時間を要する犠牲者に対してはアプローチルートを確保し、できれば生命維持行為を実施しながら救出作業を行います。このような場面は、倒壊建物、列車、航空機などで体験され、救助隊との連携が重要となります。しかし、救出のために救助側の犠牲者を出してはなりません。現場の状況判断が肝要であり、勇猛果敢な救出活動は必ずしも称賛されません。
３．医療展開
◆トリアージ
トリアージ（triage：振り分け）は、フランス軍で生まれた、緊急度と重症度を即断して傷病者を振り分ける作業です。この作業は以降の効率を左右するので、災害時にも適応されるのみならず、一般救急医療のなかでも救急医療部門の入り口で行われるようになり、救急医療のポピュラーな専門用語となりました。これは、医療の要否判定から始まり、バイタルサインを中心とする生命的予後の即断に及ぶ責任の重い着手過程の作業です。その技術は、バイタルサインの判定能力と、専門者として求められるある種の勘によって裏付けられるものです。 災害現場では、その判断に従って死亡、絶望的、要緊急医療、要後送、待機可能、医療不要などのレベルに振り分け、各犠牲者の腕に色で選別できるトリアージタッグ（識別札）を巻きます。本邦ではタッグの色を緑色（軽症）、黄色（中等症）、赤色（重症）、黒または灰色（死亡）としています。死亡者は１か所に収容安置します。
◆医療対応の基本的な考え方
災害時医療対応には「一人でも多くの救命を目標にし、一人を救命するためにより多数を犠牲にしてはならない」という大原則があります。すなわち、救命対象の確定、ならびに重症度の決定が以降の流れを支配し、そこに災害医療の特殊性があります。一般に下記のごとき対応が救命効率をあげるとされます。
（１） 蘇生対象とならない心停止例に対する努力は救命可能者へ振り分ける。
（２） バイタルサインが一部残存されているものの、全力投球しても救命不可能と判断できるケースに対する努力は、勇気をもって救命可能と判断できるケースへ転換する。
（３） 気管内挿管、胸腔ドレナージなどの救命的医療行為は現場で実施してから搬送する。
（４） 最低必要な止血と創処置、苦痛緩和などを手際よく実施する。
（５） 生命的危機がないと判断できる例は救護班に委ねるとともに、搬送順序の優先を重症者に譲る。
（６） 精神不安の著しい例は救護班に鎮静を委ねる。
http://www.net-dream.jp
医療は情報から始まり、振り分け（triage：トリアージ）、治療（treatment）、搬送救出（transportation）の順序にしたがって展開します。この過程を 「three Ts」と呼びます。
１.情 報
救急情報システムに入った情報は即座に災害情報に切り換え、救急救助出動範囲への要請、医師会を通じて各医療機関への出動医療スタッフと待機医療機関への要請、都道府県市町村災害関係部署への通報、の順序で伝達されます。
医療側としては、原因、災害規模、災害種、重症度別被災者数、現場医療の必要性、出動スタッフの規模、ドクターカー出動の必要性などの情報が有効で、それらに相応した必要物品や特殊器材、施設側待機スタッフの規模、収容場所などを設定準備します。また１次から３次まで対応に差異があるので、各次に応じた情報提供が肝要です。
２.救出活動
最初に作動するのは救出救助体制で、救出されてくる犠牲者を安全な場所へ誘導します。ここで最初のトリアージが行われ、医療を要する犠牲者を最前線に設営した医療拠点へ移し、以降の医療展開が始まります。広域災害の場合は、アプローチしやすく機能の保持されている中規模以上の病院を主体に設営した、複数の拠点へ収容します。
近年では犠牲者の発見から救出救助を一連の作業とみなし、「search and rescue」と呼びます。犠牲者を発見する近代的手段として、超音波探知装置、温度探知機、ファイバースコープ、救助犬などが有用とされ、装置または犬の反応から犠牲者の存在と生死を判断します。生存が確認できたものの、救出に時間を要する犠牲者に対してはアプローチルートを確保し、できれば生命維持行為を実施しながら救出作業を行います。このような場面は、倒壊建物、列車、航空機などで体験され、救助隊との連携が重要となります。しかし、救出のために救助側の犠牲者を出してはなりません。現場の状況判断が肝要であり、勇猛果敢な救出活動は必ずしも称賛されません。
３．医療展開
◆トリアージ
トリアージ（triage：振り分け）は、フランス軍で生まれた、緊急度と重症度を即断して傷病者を振り分ける作業です。この作業は以降の効率を左右するので、災害時にも適応されるのみならず、一般救急医療のなかでも救急医療部門の入り口で行われるようになり、救急医療のポピュラーな専門用語となりました。これは、医療の要否判定から始まり、バイタルサインを中心とする生命的予後の即断に及ぶ責任の重い着手過程の作業です。その技術は、バイタルサインの判定能力と、専門者として求められるある種の勘によって裏付けられるものです。 災害現場では、その判断に従って死亡、絶望的、要緊急医療、要後送、待機可能、医療不要などのレベルに振り分け、各犠牲者の腕に色で選別できるトリアージタッグ（識別札）を巻きます。本邦ではタッグの色を緑色（軽症）、黄色（中等症）、赤色（重症）、黒または灰色（死亡）としています。死亡者は１か所に収容安置します。
◆医療対応の基本的な考え方
災害時医療対応には「一人でも多くの救命を目標にし、一人を救命するためにより多数を犠牲にしてはならない」という大原則があります。すなわち、救命対象の確定、ならびに重症度の決定が以降の流れを支配し、そこに災害医療の特殊性があります。一般に下記のごとき対応が救命効率をあげるとされます。
（１） 蘇生対象とならない心停止例に対する努力は救命可能者へ振り分ける。
（２） バイタルサインが一部残存されているものの、全力投球しても救命不可能と判断できるケースに対する努力は、勇気をもって救命可能と判断できるケースへ転換する。
（３） 気管内挿管、胸腔ドレナージなどの救命的医療行為は現場で実施してから搬送する。
（４） 最低必要な止血と創処置、苦痛緩和などを手際よく実施する。
（５） 生命的危機がないと判断できる例は救護班に委ねるとともに、搬送順序の優先を重症者に譲る。
（６） 精神不安の著しい例は救護班に鎮静を委ねる。
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▼ 災害時の応急対策
死者数が５，５００人に達した阪神淡路大震災、地下鉄サリン事件など、われわれの想像をはるかに超える大事件が発生した平成７年。多くの人が自分や家族の命を守るために、どれだけの知識が必要か、あらためて思い起こしたことだろう。そこで今回の大震災の教訓を学びながら、大災害に出会ったときの応急対策など最新の知識をお届けしよう。
多発したクラッシュ症候群
震災当時、大阪大医学部特殊救急部教授で現在は緑風会病院の杉本侃（つよし）理事長は、震災当日の夕方、西宮市から搬送された若い女性の状態を見て驚いた。意識、呼吸ともしっかりしており、骨盤にわずかに骨折がある程度で重要な病変はない。ところが血液検査の結果、カリウムの濃度が異常に高くなっており、ほとんど致死的な状態になっていたからだ。「即座に建物の下敷きになったときなどに起きるクラッシュ症候群とわかった。この症候群が多発していると思った。翌日、阪神地区の各病院を回ったときには、どの病院でもこの患者を見かけ、建物被害のすごさを思い知った」と話す。
では、クラッシュ症候群とはどんな疾患なのだろうか。杉本理事長によると、歴史は古く第一次大戦でロンドンが空襲された際に見つかった。建物の倒壊などで下敷きになり長時間手足が強く圧迫されると、手足の筋肉細胞の膜が機能を失うことで発症する。
救出されて圧迫が取り除かれ、血液が手足の血管を巡り始めると、筋肉細胞の中のカリウムやたんぱく質のミオグロビンが血液中に溶け出し全身を駆け巡る。カリウムは高濃度になると心臓を停止させる働きがある。ミオグロビンはそれ自身毒性があるほか、腎臓の中に詰まり機能を失わせる。おしっこが出なくなるのも主な症状の１つだ。「透析などの設備が必要だが、早い段階で適切に処置すれば救命は可能」と杉本理事長は言う。
だが、実際の災害地域で対応は難しい。圧迫される部位が手足であるため、心肺機能への影響が少なく、患者は顔が青白くなる程度で意識や呼吸もある。比較的外傷も少なく、押しつぶされたところは麻痺しており、患者はほとんど痛がらない。
この結果「救出現場に医師が駆けつけても、どうしても骨折や出血、意識不明の人などに目を向けがち。大丈夫だと思って他の患者を診ている間に、亡くなってしまうことさえある」（杉本理事長）というのだ。この悲劇は圧迫が取り除かれたことで高濃度のカリウムが一気に心臓に流れ込んだために起きる。
血液の流入を防ぐ
加えて医療関係者でもクラッシュ症候群を知らない人が少なくない。ある医学雑誌の座談会の中で実際に神戸市内の透析病院の関係者が「マスコミに教えられるまで知らなかった」と正直に打ち明けているほどだ。
こうした悲劇を生まないために、市民レベルでできることはないだろうか。震災後３日間で約１，８００人の患者の治療に当たった六甲アイランド病院の内藤秀宗副院長は「手足を１時間以上押しつぶされた人を救出した際には、心臓に近い部分をゴムバンドなどでしっかりしばり、手足部分から体の中心部への血液の急激な流入を防いでほしい」と説明している。
内藤副院長は自らの経験を踏まえ次のように話している。「私たちの病院に運ばれた患者の状態から推定して、かなりの人がクラッシュ症候群で亡くなった可能性がある。救出された人にもっと適切な応急措置がなされていれば、犠牲者を減らせたり後遺症の程度を軽くすることもできたかもしれない」
自分の命は自分で守る
阪神淡路大震災の特徴は被害の大きさや都市機能の麻痺だけでなく、被災者を救うべき病院そのものが打撃を受けたという点だ。電気やガス、水道がストップした上に、運び込まれた大量の患者の数は対応レベルを超えた。阪神淡路大震災クラスの災害が発生すると、病院はわれわれが日常的に接する意味での「信頼性」はゼロに等しくなる。交通手段もストップし、病院に行くことさえできない。川崎医大救急医学の小濱啓次教授は「自分たちの命を守るだけの知恵を持つしかない」と指摘する。
そこで重要になるのが救急蘇生法の知識だ。日本医師会では小濱教授を委員長に救急蘇生法教育検討委員会を設置、２年前「救急蘇生法の指針 一般市民のために」（へるす出版）をまとめた。小濱教授は「蘇生法について断片的な知識を持っている人は多いが、大災害になればなるほど、こうしたテキストを用いてきちんとした知識を修得しておくことが大事になるはずだ」と話す。
大事な蘇生法の知識
「指針」に基づいて、心肺蘇生法の手順を簡単に紹介してみよう。傷病者が発生するとまず第１に観察するのが「意識があるかないか」。「大丈夫ですか」などと言って呼びかける。もし、応答がなければ、次のステップは「呼吸をしているかどうか」だ。胸の動き、呼吸音を観察する。ここで、“ない”と判断すると「気道の確保」が必要となる。
そして「十分な呼吸をしているか」を観察、なければ「人工呼吸」を行い、「頚動脈の脈拍が触れるかどうか」を確認、“ない”場合は「人工呼吸と心臓マッサージ」を行い、医師や救急隊員の到着を待つというわけだ。（以上はチャート図を参照）
「」で記した手順のうち、気道の確保と人工呼吸、心臓マッサージは実際の手当である。それぞれの方法についてはさまざまなやり方があるが、代表的なものを紹介すると、気道の確保については「あご先挙上法」である。これは寝かせた傷病者のひたい部分に手を当て、もう一方の手の指をあごの下部分に当てて持ち上げるやり方だ。（図１参照）
次に人工呼吸については一般的なのは「口対口人工呼吸法」。これは「あご先挙上法」で気道を確保した上で、ひたいに当てている手の母指と人指し指で鼻をつまみ、空気を大きく吸い込んだ後に、傷病者の口に口を当て、空気が漏れないようにゆっくり胸が膨らむ程度に息を吹き込む。
最後に心臓マッサージ。まず、人指し指と中指で手を置く位置を探す（図３参照）。そして図のように手を組み、ひじをまっすぐにして体重をかけ、胸骨が３．５センチ〜５センチ圧迫されるように押す。
いずれの方法も本を読んだり、図やビデオを見るだけで理解するのは難しい。「とにかく自分でやってみること。
感染症や慢性疾患にも注意
ここまでは発生直後の問題を取り上げたが、大災害では実際にはこれだけにとどまらない。外傷やクラッシュ症候群などが問題になるのは、ほぼ３日以内。その後は、避難所での集団生活で発生する感染症や肺炎、そして３週間を過ぎると高血圧や糖尿病、心臓病など慢性疾患を抱えた人たちへのケアが重要になる。
阪神淡路大震災の場合、冬場に起きたためインフルエンザの流行が大きな問題になった。高齢者や幼児など抵抗力の弱い人たちには、仮にインフルエンザでもこじらせれば命取りになりかねない。今年の夏のように猛暑の中で起きたとすれば、脱水症や熱中症、加えて食中毒などが多発した可能性が強い。
さらに神戸大の調査によると、震災直後に胃潰瘍の発生頻度が急激に増えたとのデータもある。また別の大学の調べでは脳血管障害が多発したともいう。トイレが不備なため水分の摂取を控えた結果、血液が濃くなり脳梗塞などにつながったと考えられている。
死亡率の上昇も
慢性疾患を抱えた人たちにとって、災害地域で暮らすこと自体大きな脅威だ。薬が切れても、かかりつけの病院がつぶれ薬がもらえないこともあり得る。「自分が服用している薬がどこの病院でもすぐにもらえるように、薬名を覚えておくのは最低限の常識」と杉本理事長は話す。それに慢性疾患の管理に重要な食事が、災害地域は煮炊きができないせいもあって、弁当やできあいのものが中心にならざるを得ない。内藤副院長は「いくら薬が手に入っても食事がひどければ症状のコントロールは不可能だ」と指摘する。
内藤副院長は「まだ正式な数字がまとまったわけではないが、震災の直接の被害者を除いても阪神地域の死亡率は上がっているような印象を受けている。慢性疾患を持つ人が命を守るためには被災地域から逃げ出すしかないのでは」と話す。
心の問題にも目配りを
最後に取り上げたいのは心の問題だ。今回の震災では地震の脅威や家族や財産を失ったことなどが原因で起きる災害後ストレス症候群（ＰＴＳＤ ７月号の「健康づくりＱ＆Ａ」参照）がクローズアップされた。この病気は抑うつなどの精神症状と過換気などの身体症状の双方が現れる病気であり、専門的なカウンセリングや精神科治療が必要となる。
乳がん無手術完治ビデオ他
多発したクラッシュ症候群
震災当時、大阪大医学部特殊救急部教授で現在は緑風会病院の杉本侃（つよし）理事長は、震災当日の夕方、西宮市から搬送された若い女性の状態を見て驚いた。意識、呼吸ともしっかりしており、骨盤にわずかに骨折がある程度で重要な病変はない。ところが血液検査の結果、カリウムの濃度が異常に高くなっており、ほとんど致死的な状態になっていたからだ。「即座に建物の下敷きになったときなどに起きるクラッシュ症候群とわかった。この症候群が多発していると思った。翌日、阪神地区の各病院を回ったときには、どの病院でもこの患者を見かけ、建物被害のすごさを思い知った」と話す。
では、クラッシュ症候群とはどんな疾患なのだろうか。杉本理事長によると、歴史は古く第一次大戦でロンドンが空襲された際に見つかった。建物の倒壊などで下敷きになり長時間手足が強く圧迫されると、手足の筋肉細胞の膜が機能を失うことで発症する。
救出されて圧迫が取り除かれ、血液が手足の血管を巡り始めると、筋肉細胞の中のカリウムやたんぱく質のミオグロビンが血液中に溶け出し全身を駆け巡る。カリウムは高濃度になると心臓を停止させる働きがある。ミオグロビンはそれ自身毒性があるほか、腎臓の中に詰まり機能を失わせる。おしっこが出なくなるのも主な症状の１つだ。「透析などの設備が必要だが、早い段階で適切に処置すれば救命は可能」と杉本理事長は言う。
だが、実際の災害地域で対応は難しい。圧迫される部位が手足であるため、心肺機能への影響が少なく、患者は顔が青白くなる程度で意識や呼吸もある。比較的外傷も少なく、押しつぶされたところは麻痺しており、患者はほとんど痛がらない。
この結果「救出現場に医師が駆けつけても、どうしても骨折や出血、意識不明の人などに目を向けがち。大丈夫だと思って他の患者を診ている間に、亡くなってしまうことさえある」（杉本理事長）というのだ。この悲劇は圧迫が取り除かれたことで高濃度のカリウムが一気に心臓に流れ込んだために起きる。
血液の流入を防ぐ
加えて医療関係者でもクラッシュ症候群を知らない人が少なくない。ある医学雑誌の座談会の中で実際に神戸市内の透析病院の関係者が「マスコミに教えられるまで知らなかった」と正直に打ち明けているほどだ。
こうした悲劇を生まないために、市民レベルでできることはないだろうか。震災後３日間で約１，８００人の患者の治療に当たった六甲アイランド病院の内藤秀宗副院長は「手足を１時間以上押しつぶされた人を救出した際には、心臓に近い部分をゴムバンドなどでしっかりしばり、手足部分から体の中心部への血液の急激な流入を防いでほしい」と説明している。
内藤副院長は自らの経験を踏まえ次のように話している。「私たちの病院に運ばれた患者の状態から推定して、かなりの人がクラッシュ症候群で亡くなった可能性がある。救出された人にもっと適切な応急措置がなされていれば、犠牲者を減らせたり後遺症の程度を軽くすることもできたかもしれない」
自分の命は自分で守る
阪神淡路大震災の特徴は被害の大きさや都市機能の麻痺だけでなく、被災者を救うべき病院そのものが打撃を受けたという点だ。電気やガス、水道がストップした上に、運び込まれた大量の患者の数は対応レベルを超えた。阪神淡路大震災クラスの災害が発生すると、病院はわれわれが日常的に接する意味での「信頼性」はゼロに等しくなる。交通手段もストップし、病院に行くことさえできない。川崎医大救急医学の小濱啓次教授は「自分たちの命を守るだけの知恵を持つしかない」と指摘する。
そこで重要になるのが救急蘇生法の知識だ。日本医師会では小濱教授を委員長に救急蘇生法教育検討委員会を設置、２年前「救急蘇生法の指針 一般市民のために」（へるす出版）をまとめた。小濱教授は「蘇生法について断片的な知識を持っている人は多いが、大災害になればなるほど、こうしたテキストを用いてきちんとした知識を修得しておくことが大事になるはずだ」と話す。
大事な蘇生法の知識
「指針」に基づいて、心肺蘇生法の手順を簡単に紹介してみよう。傷病者が発生するとまず第１に観察するのが「意識があるかないか」。「大丈夫ですか」などと言って呼びかける。もし、応答がなければ、次のステップは「呼吸をしているかどうか」だ。胸の動き、呼吸音を観察する。ここで、“ない”と判断すると「気道の確保」が必要となる。
そして「十分な呼吸をしているか」を観察、なければ「人工呼吸」を行い、「頚動脈の脈拍が触れるかどうか」を確認、“ない”場合は「人工呼吸と心臓マッサージ」を行い、医師や救急隊員の到着を待つというわけだ。（以上はチャート図を参照）
「」で記した手順のうち、気道の確保と人工呼吸、心臓マッサージは実際の手当である。それぞれの方法についてはさまざまなやり方があるが、代表的なものを紹介すると、気道の確保については「あご先挙上法」である。これは寝かせた傷病者のひたい部分に手を当て、もう一方の手の指をあごの下部分に当てて持ち上げるやり方だ。（図１参照）
次に人工呼吸については一般的なのは「口対口人工呼吸法」。これは「あご先挙上法」で気道を確保した上で、ひたいに当てている手の母指と人指し指で鼻をつまみ、空気を大きく吸い込んだ後に、傷病者の口に口を当て、空気が漏れないようにゆっくり胸が膨らむ程度に息を吹き込む。
最後に心臓マッサージ。まず、人指し指と中指で手を置く位置を探す（図３参照）。そして図のように手を組み、ひじをまっすぐにして体重をかけ、胸骨が３．５センチ〜５センチ圧迫されるように押す。
いずれの方法も本を読んだり、図やビデオを見るだけで理解するのは難しい。「とにかく自分でやってみること。
感染症や慢性疾患にも注意
ここまでは発生直後の問題を取り上げたが、大災害では実際にはこれだけにとどまらない。外傷やクラッシュ症候群などが問題になるのは、ほぼ３日以内。その後は、避難所での集団生活で発生する感染症や肺炎、そして３週間を過ぎると高血圧や糖尿病、心臓病など慢性疾患を抱えた人たちへのケアが重要になる。
阪神淡路大震災の場合、冬場に起きたためインフルエンザの流行が大きな問題になった。高齢者や幼児など抵抗力の弱い人たちには、仮にインフルエンザでもこじらせれば命取りになりかねない。今年の夏のように猛暑の中で起きたとすれば、脱水症や熱中症、加えて食中毒などが多発した可能性が強い。
さらに神戸大の調査によると、震災直後に胃潰瘍の発生頻度が急激に増えたとのデータもある。また別の大学の調べでは脳血管障害が多発したともいう。トイレが不備なため水分の摂取を控えた結果、血液が濃くなり脳梗塞などにつながったと考えられている。
死亡率の上昇も
慢性疾患を抱えた人たちにとって、災害地域で暮らすこと自体大きな脅威だ。薬が切れても、かかりつけの病院がつぶれ薬がもらえないこともあり得る。「自分が服用している薬がどこの病院でもすぐにもらえるように、薬名を覚えておくのは最低限の常識」と杉本理事長は話す。それに慢性疾患の管理に重要な食事が、災害地域は煮炊きができないせいもあって、弁当やできあいのものが中心にならざるを得ない。内藤副院長は「いくら薬が手に入っても食事がひどければ症状のコントロールは不可能だ」と指摘する。
内藤副院長は「まだ正式な数字がまとまったわけではないが、震災の直接の被害者を除いても阪神地域の死亡率は上がっているような印象を受けている。慢性疾患を持つ人が命を守るためには被災地域から逃げ出すしかないのでは」と話す。
心の問題にも目配りを
最後に取り上げたいのは心の問題だ。今回の震災では地震の脅威や家族や財産を失ったことなどが原因で起きる災害後ストレス症候群（ＰＴＳＤ ７月号の「健康づくりＱ＆Ａ」参照）がクローズアップされた。この病気は抑うつなどの精神症状と過換気などの身体症状の双方が現れる病気であり、専門的なカウンセリングや精神科治療が必要となる。
乳がん無手術完治ビデオ他
▼ 止 血 法
◆出血の種類
A．血管による種類
１動脈性出血・・・鮮血が噴出し、しばしば拍動性である。
噴き出るときは大出血の心配を。
２静脈性出血・・・暗赤色でじわじわと湧き出るように出血する。
こういったときも大出血になります。
３毛細血管性出血・・・創全体からじわじわと出血し、出血点が特定できない。
にじみでるような出血は大丈夫。
４実質性出血・・・肝・膵など実質臓器からの出血を特に実質性出血という。
B．外出血と内出血
皮膚や粘膜の損傷部からからだの外に出血するものを外出血といいます。搬送中に止血処置の対象になるのはこの出血です。これに対してからだの内部に出血するものを内出血といいます。内出血のときはすぐ医師へ連絡してください。意識がなく、耳や鼻からの出血は危険です。
◆出血量について
健康成人では一般に250mlでは特に障害が現われませんが、400〜500mlになると低血圧が起こり、軽度のショック状態となります。
◆止血法
A．圧迫止血法
１．適応
出血の種類にかかわらず、外出血に対する止血法の基本は圧迫止血です。圧迫止血法で十分な止血が得られればこれを持続し搬送します。止血されなければ次項に述べる止血法を用います。
２．方法
ガーゼを出血部にあてこれを強く圧迫します。頻繁にガーゼを取り替えるとせっかく形成された凝血塊がはがれて再出血する可能性があるので、しばらくの時間持続して圧迫します。それでもガーゼの間から血液がじわじわ漏れ出るときは十分な止血が得られていないと判断し、圧迫の部位や方法を変えるか、別の止血法に変更します。
３．注意点
受傷直後に動かしたり温めたりしてはいけません。 直接、血液が手に触れないように布、ビニールを使うとよいですが、開放創が大きい場合、ガーゼを創内に挿入して圧迫してはなりません。創をさらに大きくしたり、また創内の組織損傷を増大させる可能性が高いからです。このような場合にはガーゼをあて、創を引き寄せるように絆創膏または圧迫包帯を巻くのがいいでしょう。
ズボンなど衣服を無理に脱がせるよりは必要に応じて切ります。
B．動脈圧迫止血法
１．適 応
創傷面積が広いときや比較的太い動脈の出血で直接圧迫止血法では止血されにくいことがあります。このような損傷が四肢末梢にあるとき、的確に動脈（いわゆる止血点）を圧迫すれば出血量を減少させられることがあります。しかし、長時間の搬送では止血点がずれ続行しにくい欠点があります。
２．方 法
基本的には体表から脈を触知できる動脈の末梢の出血に適しています。出血しているところより心臓に近い動脈を、指などで骨に向かって押さえます。上肢の動脈性出血では、腋窩動脈を上腕の付け根の部位で手指で圧迫します。下肢の動脈性出血では、大腿動脈が鼠径部の浅いところを通過しているため、鼠径部を手や手根部で強く圧迫します。大腿の付け根に握り拳をあて、体重をかけ骨に向かって圧迫します。
３．注意点
押さえ始めたら迷わず力をかけ続けることが大切です。つい力を弱めて傷口を確かめたりすると効果はなくなります。
C．止血帯による止血
１．適 応
四肢の出血のうち、創面が広く直接圧迫で止血できないもの、四肢の比較的太い動脈からの出血、四肢切断創や挫滅創からの出血がよい適応です。また、なかなか血が止まらないとき、患部に骨折があって圧迫止血できないときなどにもちいます。
２．方 法
止血帯（どんな布でもよい）を出血部位より中枢側（心臓に近い部分）に巻き、かたく二重にまわして半結びにしたのち、スパナや棒類をとおしてねじり、縛ります。出血が止まるまで締め続け、止まったらそれ以上強くせず、目立つところに止血帯を巻いた時間を記入しておきます。搬送に長時間を要する時は、30〜60分ごとに一時的に出血するまで止血帯をゆるめ、末梢組織の血流再開を図ります。
骨折があるときは、骨折部位の上下の関節が動かないように段ボールや板などで固定します。
３．注意点
細いもので縛らないこと。細いビニール紐や針金は、神経や皮下組織を傷つけるので危険です。
１時間以上止血帯を締めていると末梢組織の壊死に陥ったり、虚血による神経障害、筋の萎縮、変性などから後遺症を残すことがあるので、基本的には30〜60分ごとに止血帯をゆるめることが重要です。皮膚が極端に紫色になったり、血の気がなくなってきたら要注意です。しかし、ショック状態で収縮期血圧が80mmHg以下の場合は、この操作で出血が起こると心停止になることがあるため、要注意です。
中途半端に止血帯を締めると静脈だけが圧迫され、かえってうっ血だけが生じ、創からの出血量が増加するので、止血帯の圧は十分にかけます。
D．ショック・パンツ（MAST:medical anti-shock trousers）
元来、ジェットパイロットが急上昇したときに、重力の影響で脳虚血をきたし失神するのを予防するために考案されたG-suitを医療用に改良した装置です。搬送中のショックをG-suitで予防できたことからMASTと呼ばれるようになりました。ショックパンツはそれぞれ独立した両下肢と下腹部を覆うチェンバより成り、各チェンバは足踏みポンプで加圧できます。現在、複数の圧ゲージ付のものと、安全弁で圧を制御する２種類ものが市販されています。いずれもチェンバの着脱はマジックベルトファスナーによります。
このショックパンツは確定的治療ではないので、救命を目的として救急搬送時や救急処置室で短時間使用されるべきで、加圧時間の限界の目安は約１時間です。適応・禁忌の状態は、図の下の表を参照してください。
E．特殊な場合の止血法
１．鼻出血
鼻出血の大部分は鼻翼の内側、キーゼルバッハの血管脆弱部からの出血です。この場合、両鼻翼を左右から強く圧迫しておくか、母指頭大に固めた綿花を詰めて圧迫しておくと止血されることが多いようです。ガーゼにアドレナリンを浸してタンポンすると、粘膜の毛細血管が収縮して止血効果は倍増します。これで止血のできない場合は、さらに奥の粘膜からの出血の可能性が高く、専門医によるベロックタンポンや直接止血などの止血法が必要になります。
２．吐 血
吐血の原因としては胃・十二指腸潰瘍からの出血や食道静脈瘤が多く、出血量が多ければ出血性ショックに陥ります。救急の現場では一般的な救急蘇生と出血性ショックに対する輸液療法が主体となり、直接止血する方法はないので一刻も早く病院へ搬送することが重要です。
ガン余命3ヶ月からの生還他ビデオ
A．血管による種類
１動脈性出血・・・鮮血が噴出し、しばしば拍動性である。
噴き出るときは大出血の心配を。
２静脈性出血・・・暗赤色でじわじわと湧き出るように出血する。
こういったときも大出血になります。
３毛細血管性出血・・・創全体からじわじわと出血し、出血点が特定できない。
にじみでるような出血は大丈夫。
４実質性出血・・・肝・膵など実質臓器からの出血を特に実質性出血という。
B．外出血と内出血
皮膚や粘膜の損傷部からからだの外に出血するものを外出血といいます。搬送中に止血処置の対象になるのはこの出血です。これに対してからだの内部に出血するものを内出血といいます。内出血のときはすぐ医師へ連絡してください。意識がなく、耳や鼻からの出血は危険です。
◆出血量について
健康成人では一般に250mlでは特に障害が現われませんが、400〜500mlになると低血圧が起こり、軽度のショック状態となります。
◆止血法
A．圧迫止血法
１．適応
出血の種類にかかわらず、外出血に対する止血法の基本は圧迫止血です。圧迫止血法で十分な止血が得られればこれを持続し搬送します。止血されなければ次項に述べる止血法を用います。
２．方法
ガーゼを出血部にあてこれを強く圧迫します。頻繁にガーゼを取り替えるとせっかく形成された凝血塊がはがれて再出血する可能性があるので、しばらくの時間持続して圧迫します。それでもガーゼの間から血液がじわじわ漏れ出るときは十分な止血が得られていないと判断し、圧迫の部位や方法を変えるか、別の止血法に変更します。
３．注意点
受傷直後に動かしたり温めたりしてはいけません。 直接、血液が手に触れないように布、ビニールを使うとよいですが、開放創が大きい場合、ガーゼを創内に挿入して圧迫してはなりません。創をさらに大きくしたり、また創内の組織損傷を増大させる可能性が高いからです。このような場合にはガーゼをあて、創を引き寄せるように絆創膏または圧迫包帯を巻くのがいいでしょう。
ズボンなど衣服を無理に脱がせるよりは必要に応じて切ります。
B．動脈圧迫止血法
１．適 応
創傷面積が広いときや比較的太い動脈の出血で直接圧迫止血法では止血されにくいことがあります。このような損傷が四肢末梢にあるとき、的確に動脈（いわゆる止血点）を圧迫すれば出血量を減少させられることがあります。しかし、長時間の搬送では止血点がずれ続行しにくい欠点があります。
２．方 法
基本的には体表から脈を触知できる動脈の末梢の出血に適しています。出血しているところより心臓に近い動脈を、指などで骨に向かって押さえます。上肢の動脈性出血では、腋窩動脈を上腕の付け根の部位で手指で圧迫します。下肢の動脈性出血では、大腿動脈が鼠径部の浅いところを通過しているため、鼠径部を手や手根部で強く圧迫します。大腿の付け根に握り拳をあて、体重をかけ骨に向かって圧迫します。
３．注意点
押さえ始めたら迷わず力をかけ続けることが大切です。つい力を弱めて傷口を確かめたりすると効果はなくなります。
C．止血帯による止血
１．適 応
四肢の出血のうち、創面が広く直接圧迫で止血できないもの、四肢の比較的太い動脈からの出血、四肢切断創や挫滅創からの出血がよい適応です。また、なかなか血が止まらないとき、患部に骨折があって圧迫止血できないときなどにもちいます。
２．方 法
止血帯（どんな布でもよい）を出血部位より中枢側（心臓に近い部分）に巻き、かたく二重にまわして半結びにしたのち、スパナや棒類をとおしてねじり、縛ります。出血が止まるまで締め続け、止まったらそれ以上強くせず、目立つところに止血帯を巻いた時間を記入しておきます。搬送に長時間を要する時は、30〜60分ごとに一時的に出血するまで止血帯をゆるめ、末梢組織の血流再開を図ります。
骨折があるときは、骨折部位の上下の関節が動かないように段ボールや板などで固定します。
３．注意点
細いもので縛らないこと。細いビニール紐や針金は、神経や皮下組織を傷つけるので危険です。
１時間以上止血帯を締めていると末梢組織の壊死に陥ったり、虚血による神経障害、筋の萎縮、変性などから後遺症を残すことがあるので、基本的には30〜60分ごとに止血帯をゆるめることが重要です。皮膚が極端に紫色になったり、血の気がなくなってきたら要注意です。しかし、ショック状態で収縮期血圧が80mmHg以下の場合は、この操作で出血が起こると心停止になることがあるため、要注意です。
中途半端に止血帯を締めると静脈だけが圧迫され、かえってうっ血だけが生じ、創からの出血量が増加するので、止血帯の圧は十分にかけます。
D．ショック・パンツ（MAST:medical anti-shock trousers）
元来、ジェットパイロットが急上昇したときに、重力の影響で脳虚血をきたし失神するのを予防するために考案されたG-suitを医療用に改良した装置です。搬送中のショックをG-suitで予防できたことからMASTと呼ばれるようになりました。ショックパンツはそれぞれ独立した両下肢と下腹部を覆うチェンバより成り、各チェンバは足踏みポンプで加圧できます。現在、複数の圧ゲージ付のものと、安全弁で圧を制御する２種類ものが市販されています。いずれもチェンバの着脱はマジックベルトファスナーによります。
このショックパンツは確定的治療ではないので、救命を目的として救急搬送時や救急処置室で短時間使用されるべきで、加圧時間の限界の目安は約１時間です。適応・禁忌の状態は、図の下の表を参照してください。
E．特殊な場合の止血法
１．鼻出血
鼻出血の大部分は鼻翼の内側、キーゼルバッハの血管脆弱部からの出血です。この場合、両鼻翼を左右から強く圧迫しておくか、母指頭大に固めた綿花を詰めて圧迫しておくと止血されることが多いようです。ガーゼにアドレナリンを浸してタンポンすると、粘膜の毛細血管が収縮して止血効果は倍増します。これで止血のできない場合は、さらに奥の粘膜からの出血の可能性が高く、専門医によるベロックタンポンや直接止血などの止血法が必要になります。
２．吐 血
吐血の原因としては胃・十二指腸潰瘍からの出血や食道静脈瘤が多く、出血量が多ければ出血性ショックに陥ります。救急の現場では一般的な救急蘇生と出血性ショックに対する輸液療法が主体となり、直接止血する方法はないので一刻も早く病院へ搬送することが重要です。
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▼ 心マッサージ法
１．心停止の判断
心停止が発生すると、�＾媼荏喙此↓¬妓撞曚△襪い腕辰�呼吸、��死人のような顔貌、�ぢ膩豐匹任量�拍不触知がみられます。このなかで、脈拍不触知が心マッサージ開始の最も確実な指標です。脈拍の検策に適している血管は、成人では頚動脈、乳幼児では上腕動脈です。また、大腿動脈は、あらゆる年齢層で適しています。いずれの場合も、徐脈のことがあるので、５〜10秒間かけて調べます。
２．手 技
患者の体位を背臥位、水平位にします。患者の背部は固くなければなりません。従って、できるだけ早く患者をかたいところへ寝かせ直すか、ベッド上であれば胸郭より大きい背板を敷きます。乳幼児では片方の手を背中の下に入れても大丈夫です。救助者は、片方の手掌基部の肉のよくついた部分を胸骨下半部に置き、他方の同じ部をこれにあわせます。このとき、絶対に剣状突起部においてはなりません。ここを圧迫すると、同部は腹腔内に向かっているので肝破裂の危険があるからです。剣状突起部を避けて、正しく胸骨上におけるようにするために、さまざまな工夫がされています。このなかで、患者に向かった場合に、下半身側にある手の示指と中指を肋骨下縁にそって中央に移動させていく方法が好んで用いられています。
指が胸壁につくとよく肋骨骨折を合併するので、両手の指を絡めて触れないようにします。 両肩を患者の胸部の真上にもってきて、両肘をまっすぐに伸ばし、上半身の体重を利用して背柱に垂直に加圧します。患者の横にひざまづいたり、腰部に馬乗りすることができれば肩を胸部の真上にもってくることは容易ですが、ベット上の患者には多くの場合困難です。このような場合は足台を準備して、この上に登って行います。圧迫の程度とスピードは、成人やおよそ10歳以上の小児は胸骨を3.5〜5cm、10歳以下の小児では2.5〜3.5cm垂直に押し下げます。１歳未満の乳幼児では、両乳頭を結ぶ線と胸骨が交差する部位より１横指下の胸骨上を体型にあわせて指１〜２本を用いて、1.5〜2.5cm垂直に押し下げます。いずれの場合でも、頚動脈や大腿動脈などの大きな動脈でマッサージごとに脈が触知できれば良いです。圧迫後は胸骨と手掌の接触を保ったまま、完全に力を抜きます。加圧時間と減圧時間は等しいのがこのましい。圧迫の回数は、救助者の人数に関係なく１歳以上で毎分80〜100回、１歳未満が100〜120回です。
３．許容される中断時間
許容される中断時間は一般に５〜７秒です。ただし、気管内挿管時や階段での搬送時は例外で、30秒間程度許されます。
糖尿病リュウマチ改善ビデオ
心停止が発生すると、�＾媼荏喙此↓¬妓撞曚△襪い腕辰�呼吸、��死人のような顔貌、�ぢ膩豐匹任量�拍不触知がみられます。このなかで、脈拍不触知が心マッサージ開始の最も確実な指標です。脈拍の検策に適している血管は、成人では頚動脈、乳幼児では上腕動脈です。また、大腿動脈は、あらゆる年齢層で適しています。いずれの場合も、徐脈のことがあるので、５〜10秒間かけて調べます。
２．手 技
患者の体位を背臥位、水平位にします。患者の背部は固くなければなりません。従って、できるだけ早く患者をかたいところへ寝かせ直すか、ベッド上であれば胸郭より大きい背板を敷きます。乳幼児では片方の手を背中の下に入れても大丈夫です。救助者は、片方の手掌基部の肉のよくついた部分を胸骨下半部に置き、他方の同じ部をこれにあわせます。このとき、絶対に剣状突起部においてはなりません。ここを圧迫すると、同部は腹腔内に向かっているので肝破裂の危険があるからです。剣状突起部を避けて、正しく胸骨上におけるようにするために、さまざまな工夫がされています。このなかで、患者に向かった場合に、下半身側にある手の示指と中指を肋骨下縁にそって中央に移動させていく方法が好んで用いられています。
指が胸壁につくとよく肋骨骨折を合併するので、両手の指を絡めて触れないようにします。 両肩を患者の胸部の真上にもってきて、両肘をまっすぐに伸ばし、上半身の体重を利用して背柱に垂直に加圧します。患者の横にひざまづいたり、腰部に馬乗りすることができれば肩を胸部の真上にもってくることは容易ですが、ベット上の患者には多くの場合困難です。このような場合は足台を準備して、この上に登って行います。圧迫の程度とスピードは、成人やおよそ10歳以上の小児は胸骨を3.5〜5cm、10歳以下の小児では2.5〜3.5cm垂直に押し下げます。１歳未満の乳幼児では、両乳頭を結ぶ線と胸骨が交差する部位より１横指下の胸骨上を体型にあわせて指１〜２本を用いて、1.5〜2.5cm垂直に押し下げます。いずれの場合でも、頚動脈や大腿動脈などの大きな動脈でマッサージごとに脈が触知できれば良いです。圧迫後は胸骨と手掌の接触を保ったまま、完全に力を抜きます。加圧時間と減圧時間は等しいのがこのましい。圧迫の回数は、救助者の人数に関係なく１歳以上で毎分80〜100回、１歳未満が100〜120回です。
３．許容される中断時間
許容される中断時間は一般に５〜７秒です。ただし、気管内挿管時や階段での搬送時は例外で、30秒間程度許されます。
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一般に２アンペア以下の電流が心臓に流れると、心室細動を誘発します。しかし、それ以上の瞬時電流では、心筋細胞が同時に脱分極を起こすことによってばらばらな収縮状態が中断し、次いで各心筋細胞の興奮と刺激伝導を正常化させ、正常洞調律を回復、秩序だった拍動を再開することがあります。薬物学的に除細動しようとする試みは数多くありますが、電気学的除細動にまさるものはまだありません。使用電流としては、心筋の損傷が少なく、また、通電の時期を制御できる直流電流が用いられています。直流電流は蓄電できるので携帯用器具の製作が可能という利点もあります。
適 応
心室細動、心室粗動、上室性・心室性頻拍、頻脈を伴う心房細動・心房粗動です。 心電図モニター上で心室細動だとわかれば、とりあえず胸骨中央部に拳の小指側で強く一撃を与えます。新鮮な時期であれば、それだけで洞調律に戻ることがあります。１〜２回試みても効果がなければ電気的除細動に直ちに移ります。
パドルの位置
次の二つの位置が推奨されています。
１．胸骨上部の右側で鎖骨下部と、左前腋窩線上で乳頭のすぐ左横
２．左前胸部と背部
しかし、パドルの位置に神経質になることはありません。要はできるだけ心臓を横切って通電できる位置に２つのパドルをもってくればよいのです。
エネルギー量
アメリカで175ジュールと320ジュールを用いて、二重盲検法による効果の検討が行われました。その結果、除細動率に差はありませんでした。そのため、使用エネルギーが少なければそれだけ心筋の損傷が軽いので、少ないエネルギー量で実施する傾向にあります。一般的には成人で３ジュール／kg、乳幼児で２ジュール／kg、開胸時にはエネルギー量はさらに少なく0.5ジュール／kgが目安となります。上室性では心室性の場合よりも少ないエネルギーでよく、通常25〜50ジュールで十分です。P波への同期装置をonにして行います。
手 技
パドルにペーストかゲルをつけます。パドルを置く位置に生理食塩水に浸したガーゼをおいても可能です。むしろこのほうが引き続き胸骨圧迫心マッサージが必要な場合、手が滑らなくて好ましいともいえます。除細動器の条件をセットし、パドルを胸壁に垂直に当てて、体重をかけるようにして放電します。効果がなければ２〜３回くりかえします。これでも効果がない場合は十分な酸素投与、アシドーシスの補正、心腔内投与などを行ってから再度試みます。この間、心肺蘇生は継続します。
注 意
１.放電の際には患者以外のものを患者やベッドから離れさせる。
実施に際しては補助者と必ず声を掛け合って行い、感電を避ける。
２.通電スイッチは不用意にonにしない。
３.除細動器にはかならずアースをとる。
４.濡れた手やペーストのついた手で電極に触れない
５.放電の際、電極をしっかりと胸壁におしつけないと電極と皮膚とのあいだに放電が起こって、皮膚に火傷を起こすのみで除細動の効果は出ない。特に生理食塩水ガーゼ使用の場合、しみ出た食塩水で電極間に連絡ができやすいので注意する。
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適 応
心室細動、心室粗動、上室性・心室性頻拍、頻脈を伴う心房細動・心房粗動です。 心電図モニター上で心室細動だとわかれば、とりあえず胸骨中央部に拳の小指側で強く一撃を与えます。新鮮な時期であれば、それだけで洞調律に戻ることがあります。１〜２回試みても効果がなければ電気的除細動に直ちに移ります。
パドルの位置
次の二つの位置が推奨されています。
１．胸骨上部の右側で鎖骨下部と、左前腋窩線上で乳頭のすぐ左横
２．左前胸部と背部
しかし、パドルの位置に神経質になることはありません。要はできるだけ心臓を横切って通電できる位置に２つのパドルをもってくればよいのです。
エネルギー量
アメリカで175ジュールと320ジュールを用いて、二重盲検法による効果の検討が行われました。その結果、除細動率に差はありませんでした。そのため、使用エネルギーが少なければそれだけ心筋の損傷が軽いので、少ないエネルギー量で実施する傾向にあります。一般的には成人で３ジュール／kg、乳幼児で２ジュール／kg、開胸時にはエネルギー量はさらに少なく0.5ジュール／kgが目安となります。上室性では心室性の場合よりも少ないエネルギーでよく、通常25〜50ジュールで十分です。P波への同期装置をonにして行います。
手 技
パドルにペーストかゲルをつけます。パドルを置く位置に生理食塩水に浸したガーゼをおいても可能です。むしろこのほうが引き続き胸骨圧迫心マッサージが必要な場合、手が滑らなくて好ましいともいえます。除細動器の条件をセットし、パドルを胸壁に垂直に当てて、体重をかけるようにして放電します。効果がなければ２〜３回くりかえします。これでも効果がない場合は十分な酸素投与、アシドーシスの補正、心腔内投与などを行ってから再度試みます。この間、心肺蘇生は継続します。
注 意
１.放電の際には患者以外のものを患者やベッドから離れさせる。
実施に際しては補助者と必ず声を掛け合って行い、感電を避ける。
２.通電スイッチは不用意にonにしない。
３.除細動器にはかならずアースをとる。
４.濡れた手やペーストのついた手で電極に触れない
５.放電の際、電極をしっかりと胸壁におしつけないと電極と皮膚とのあいだに放電が起こって、皮膚に火傷を起こすのみで除細動の効果は出ない。特に生理食塩水ガーゼ使用の場合、しみ出た食塩水で電極間に連絡ができやすいので注意する。
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