200808

私たちは毎日ほぼ同じ時刻に眠り、同じ時刻に目が覚めます。このような規則正しい睡眠リズムは疲労による「睡眠欲求」と体内時計に指示された「覚醒力」のバランスで形作られます。健やかな睡眠を維持するために、夜間にも自律神経やホルモンなどさまざまな生体機能が総動員されます。睡眠にはサイクルがあります。夢を見る「レム睡眠」と大脳を休める「ノンレム睡眠」が約90分周期で変動し、朝の覚醒に向けて徐々に始動準備を整えます。
睡眠と覚醒のリズム
　私たちは毎日ほぼ同じ時刻に眠りに入り、7〜8時間ほどで自然に目覚めます。また、徹夜をしていても徐々眠気が強まり、明け方になると耐え難い眠気を感じますが、午後には眠気がいったん軽くなります。このように決まった時刻に眠気が出現し、また醒めてゆく睡眠（眠気）のリズムはどのように形作られるのでしょうか。

睡眠を形作る二つのメカニズム
　ヒトの睡眠（眠気）は大きく二つのシステムで形作られています。
　第一のシステムは覚醒中の疲労蓄積による睡眠欲求（青矢印）です。睡眠欲求は目覚めている時間が長いほど強くなります。徹夜などで長時間覚醒していると、普段寝つきにくい人でもすぐに入眠し、深い眠りが出現することが知られています。いったん眠りに入ると睡眠欲求は急速に減少し、その人にとって十分な時間だけたっぷりと眠ると睡眠欲求は消失して私たちは覚醒します。
　第二のメカニズムは覚醒力（赤矢印）です。覚醒力は体内時計から発信され、一日の決まった時刻に増大し、睡眠欲求に打ち勝ってヒトを目覚めさせます。普段の就床時刻の数時間前に最も覚醒力が強くなり、その後メラトニンが分泌される頃（就床時刻の1〜2時間前）に急速に覚醒力が低下します。このため、私たちは夕食後に団欒するなどすっきり目覚めていても、就床時刻あたりで急に眠気を感じるようになります。仮に覚醒力がなければ、徐々に強まる睡眠欲求のため日中の後半は眠気との戦いで質の高い社会生活は営めなくなるでしょう。

睡眠を維持するために生体機能を総動員
　睡眠と覚醒を調節するために体内時計は生体機能を総動員します（図2）。例えば、活動する日中には脳の温度を高く保ち、夜間は体から熱を逃がして脳を冷やします（熱放散）。そのため就床前の眠気が強くなる時間帯は脳が急速に冷える時間と一致しています。寝入る前に赤ちゃんの手足がぽっかりしているのは熱放散をしているためです。また同じ頃、体内時計ホルモンであるメラトニンが分泌を始め入眠を促します。これら以外にもさまざまな生体機能が協調しあいながらハーモニーを奏でるように質の高い眠りのために作用します。朝方になると覚醒作用を持つ副腎皮質ホルモンの分泌が始まります。また脳の温度が自然に高くなります。このような準備状態が整って私たちは健やかな目覚めを迎えます。
　メラトニンは睡眠を促進する作用を持ちますが、明るい光の下では分泌が停止します。静臥して熱放散を促し、メラトニン分泌を妨げないように消灯をした暗い部屋で休むことは、睡眠をサポートする生理機能の力を最大限に引き出す上でも大事なことなのです。

睡眠を維持ために生体機能を総動員
　睡眠はすべての動物種でみられますが、睡眠の長さはさまざまです。一般的にコウモリやネズミなど運動量が多く、体重当たりの消費カロリー数が大きい動物種ほど睡眠時間が長い傾向があります。すなわち、睡眠は覚醒中に蓄積した疲労を回復すると同時に、エネルギーを節約するための最も効率の良い休養のあり方であるといえます。ヒトも成長とともに体重当たりの消費カロリーが減少します。睡眠時間、特に深い睡眠が年齢とともに減るのは理に適ったことであるともいえます。

睡眠もダイナミックに変化する
　睡眠は決して「脳全体が一様に休んでいる状態」ではありません。眠っている間にも脳活動はさまざまに変化します。ヒトの睡眠は、ノンレム睡眠とレム睡眠（REM sleep）という質的に異なるふたつの睡眠状態で構成されています。レム睡眠は、眠っているときに眼球が素早く動く（英語でRapid Eye Movement）ことから名づけられました。ノンレム睡眠では脳波活動が低下し、睡眠の深さにしたがってさらに4段階に分けられます。睡眠は深いノンレム睡眠（段階3と4）から始まり、睡眠欲求が低下する朝方に向けて徐々に浅いノンレム睡眠（段階1と2）が増えてゆきます。その間に約90分周期でレム睡眠が繰り返し出現し、睡眠後半に向けて徐々に一回ごとのレム睡眠時間が増加してゆきます。

　深いノンレム睡眠は大脳皮質の発達した高等生物で多く出現します。昼間に酷使した大脳皮質を睡眠前半で集中的に冷却し休養を取らせます。レム睡眠では全身の筋肉が弛緩し、エネルギーを節約して身体を休める睡眠といえます。レム睡眠時の脳波活動は比較的活発で夢をよく見るほか血圧や脈拍が変動することから、心身ともに覚醒への準備状態にある睡眠ともいえます。

体内時計たいないどけい
概日リズム（サーカディアンリズム）を形成するための24時間周期のリズム信号を発振する機構。生物時計とも呼ばれる。脳内の視床下部の視交叉上核に存在する。
　生物は地球の自転による24時間周期の昼夜変化に同調して、ほぼ1日の周期で体内環境を積極的に変化させる機能を持っています。人間においても体温やホルモン分泌などからだの基本的な機能は約24時間のリズムを示すことがわかっています。この約24時間周期のリズムは概日リズム（サーカディアンリズム）と呼ばれます。
　概日リズムは、光や温度変化のない条件で安静を保った状態においても認められることから、生物は体内に時計機構をもっていることが明らかとなり、これを体内時計（生物時計）と呼んでいます。哺乳類の体内時計は、脳の中心部下面にある視床下部の視交叉上核に存在することが分かっています。
　ヒトの体内時計の周期は24時間よりも若干長いため（短い人も少数ながらいます）、体内時計のタイミングを外界の24時間周期の明暗周期に一致させるシステム（同調機構）があります。同調機構によって地球の公転による日長時間の季節変化や、時差地域への急速な移動にともなう明暗周期の変化に体内時計を一致させることができます。人間を含む哺乳類では網膜から体内時計への直接の神経繊維連絡があり、これにより目から入った明暗環境の情報が体内時計に伝達されます。人間では、朝の強い光は体内時計を早める方向に、夜の光はこれを遅らせる方向に働きます。
　体内時計はなぜ24時間周期を形作ることができるのでしょうか。最近の分子生物学研究から明らかになったところによれば、体内時計細胞では幾つかの遺伝子（時計遺伝子）が時計蛋白を合成し、それらが相互に結合し、また分解されることを約24時間周期で繰り返しており、このような遺伝子活動から体内時計の概日リズム信号が生じているようです。
　
レム睡眠れむすいみん
睡眠段階の一つ。睡眠脳波から判別される。急速眼球運動と骨格筋活動の低下を特徴とする。レム睡眠中には夢をよく見る。レム睡眠の関係する睡眠障害として、ナルコレプシー、レム睡眠行動障害などがある。
　睡眠脳波で判別されるノンレム睡眠以外のもう一つの睡眠段階で、急速眼球運動（rapid eye movements、REMs）と骨格筋（抗重力筋）の筋活動の低下を特徴とします。急速眼球運動の英語の頭文字をとってレム睡眠と呼びます。睡眠脳波はステージ1（寝入りばなのうとうと状態）と類似した低振幅パターンで、特徴的な鋸歯状波がしばしば出現します。心拍・呼吸が乱れるなど自律神経系が不安定になり、陰茎・陰核の勃起がみられます。
　健康な人をレム睡眠期に覚醒させると約80%の割合で夢を見ていたと話すことから、レム睡眠は夢を見る睡眠段階と考えられています。ただし、ノンレム睡眠の時にもわずかながら夢を見ます。通常、夜間睡眠では深いノンレム睡眠（徐波睡眠、ステージ3、4）を経過した後にレム睡眠が出現します。ノンレム-レム睡眠周期は90-120分で、朝方になるにしたがってレム睡眠の持続が長くなり、一夜の睡眠全体では約20%を占めるのが普通です。レム睡眠は個体発生的・系統発生的にノンレム睡眠より古いと考えられ、発達期に最も多く、成人以後も加齢ととも減少する傾向があります。レム睡眠の関係する睡眠障害として、ナルコレプシ?、レム睡眠行動障害などが知られています。

ノンレム睡眠のんれむすいみん
睡眠段階の一つ。睡眠脳波から判別される。睡眠の深さによって4段階に分けられる。ノンレム睡眠が関係する睡眠障害には睡眠時遊行症、夜驚などがある。
　睡眠脳波で判別すると、ヒトの睡眠はノンレム睡眠（non-REM sleep）とレム睡眠（REM sleep）という質的に異なる二つの睡眠段階に分類されます。ノンレム睡眠は睡眠の深さ（脳波の活動性）によってステージ1〜4（浅い→深い）の4段階に分けられます。ステージ1では頭蓋頂一過性鋭波、2では睡眠紡錘波およびK複合、3、4では低振幅徐波が出現します。ステージ3、4の段階は徐波睡眠（slow wave sleep, SWS）とよばれます。
　ノンレム - レム睡眠周期は90〜120分間で、後半に進むにしたがいノンレム睡眠の持続は短くなり、睡眠徐波の出現は減少します。入眠前の覚醒時間の長さ、覚醒中の身体運動量、精神負荷量が増すとノンレム睡眠も長くなる（深くなる）と言われています。また入眠直後の徐波睡眠に一致して成長ホルモンの分泌がみられること、ノンレム睡眠中は副交感神経優位であることなどから、何らかのエネルギー保存機構と関連した睡眠と考えられています。加齢とともに徐波睡眠は減少します。ノンレム睡眠が関係する睡眠障害として、小児によくみられる睡眠時遊行症、夜驚などが知られています。

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プロテインのことなら

口腔ケアには、大きく分けて口腔の「清掃を中心とするケア」と「機能訓練を中心とするケア」があります。要介護高齢者に対する口腔ケアの主な目的は、「誤嚥性肺炎」、「口腔の乾燥」、「口腔機能の低下」を予防することです。安全と安楽をモットーに専門家のアドバイスを受けながら、継続することがポイントです。

口腔ケアについて
　高齢社会になるとともに介護が必要な高齢者が増加し「口腔ケア」という用語が生まれ、今では保健・医療・福祉の分野に広く浸透しています。口腔ケアには口腔の「清掃を中心とするケア」と「機能訓練を中心とするケア」があります。目的はそれぞれ、「口腔内を清潔に保つこと」と「口腔機能を維持･向上すること」です。要介護高齢者の口腔ケアでは、誤嚥性肺炎や口腔内の乾燥を予防すること、さらには老化や障害による口腔機能の低下を予防･改善することが主眼となります。

口腔ケアを始める前に
　口腔内は非常にデリケートです。したがって、口腔ケアを介護者が始める前には、本人に口腔ケアについて十分説明し、お互いの意思疎通をはかることが重要です。特に認知機能が低下している高齢者に対しては、無理をせず、先ずは「気持ちよさ」と体感してもらうことから始めてください。嫌がるからといってケアをしないと、悪循環に陥る可能性があるので、困った時は歯科医師･歯科衛生士に相談して下さい。

口腔ケアのポイント
1. 口腔内をチェックする
　要介護の状態が長期間続くと、口腔内が放置されているケースも多いので、口腔内に問題がないか観察します。痛みがあるとケアを避けるので、痛みの原因となる口内炎、欠けた歯、歯肉の脹れ、義歯による傷などの有無をチェックします。問題があれば歯科医師や歯科衛生士に相談して下さい。

2. 介助は最小限にとどめる
　障害の程度によってどの部分を介助すべきかを考えます。筋肉の衰えの予防や麻痺の改善のためには、自助具や工夫した清掃具を活用しながら、できるだけ本人の残っている能力を活かすことが重要です。ただし仕上げは介護者が手伝いましょう。

3. 誤嚥に注意する
　寝たきり状態で嚥下機能が低下している場合は、顔を横に向け、枕を使って下あごを引き、水分が気管に入らないように注意します。水分の使用はできるだけ控え、すぐにふき取れるよう綿棒やカット綿等を用意します。麻痺があれば、麻痺した側を上、健常な側を下にします。


4. 口腔内の乾燥に注意する
　口から食べることができない、あるいは服用薬に副作用があると、唾液の分泌量が減少し、口腔内が乾燥します。その結果、唾液の抗菌作用や洗浄作用が低下し、口腔内が不潔となり感染しやすくなります。そこで唾液の分泌を促進するために、口腔機能訓練（舌体操、嚥下体操）やマッサ−ジ（唾液腺、口腔粘膜）などさまざまなメニューを組み合わせた口腔ケアが必要になります。


5. 便利なケア用品を活用する
　本人の負担をできるだけ軽減するために、短時間で効率よく行うことがポイントです。
　そのためには歯ブラシの他に便利な清掃補助具（スポンジブラシ、歯間ブラシ、舌ブラシなど）をうまく活用して下さい。

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プロテインのことならココ

訪問歯科診療とは、要介護高齢者が在宅や施設で歯科診療が受けられるものです。要介護高齢者の多くは歯科的な問題を抱えているにも関わらず、これまでの外来での歯科受診は70〜74歳をピークに、その後急速に減少する実態がありました。歯科治療をはじめとする口腔機能の維持管理は、食べるという機能ばかりでなく、生きる力やQOLの向上に寄与することが明らかになってきました。身近なかかりつけの歯科医などに相談し、外来受診が困難な場合であっても、治療をあきらめないことが重要です。
はじめに
　むし歯と歯周病に代表される歯科疾患には、“罹りやすい年齢”があります。例えば歯周病は40歳以降に増加し、むし歯は小児と高齢者で発生のリスクが高まります。これらの歯科疾患は、放置されると歯の喪失を引き起こし、咀嚼機能をはじめとする口腔機能の低下を招きます。しかもこの歯の保存状況と咀嚼機能の回復は、食べることの楽しみなどQOLに関連するばかりでなく、全身の健康と生命予後にも影響することが、最近の調査で明らかになってきました（Fukai,K et al., 2007, 2008）。
　ところが、80歳高齢者で20歯以上の歯を保有している者の割合は約20％に過ぎず、多くの高齢者が義歯など咀嚼機能の回復が必要とされています。そして、要介護高齢者など通院や医療機関への搬送が困難な場合に行われるのが、訪問歯科診療です。

高齢者の歯科受療状況。

　一方、これまでの訪問歯科診療の実施率をみると、1ヶ月間の在宅医療実施歯科診療所は18.2％であり、都道府県別にみると、最小11.0％（沖縄県）から最大35.7％（佐賀県）まで都道府県間に較差がみられます。実施件数では、在宅医療サービス実施診療所1箇所当たりの訪問歯科診療の件数は、全国平均で1ヶ月間に12.6件となっています（厚生労働省医療施設調査、介護保険事業状況報告、2005）。すなわち、約20％の歯科診療所が毎月平均12件強の訪問診療を行っているというのが現状です。この実施件数は、全要介護高齢者を対象とした月1回の定期的管理を中心とした在宅歯科医療サービスを想定した場合、3.6％の充足率に過ぎません。一方、介護保険における居宅療養管理指導では、歯科医師による実施を行っている診療所は全国平均で4.0％（最大値9.1％、最小値1.5％）、歯科衛生士による実施は2.7％（最大値8.7％、最小値0.9％）となっています。

訪問歯科診療で行われる治療内容
　基本的には、訪問歯科診療で行われる診療内容は、外来で行われるものと同じものです。しかし、治療時の姿勢の保持や照明など制約の中で行われるので、治療内容によって診療所で受診することが必要な場合があります。また、歯科医師が患者の全身状態を把握するために、かかりつけの医師や入院時の主治医などと外来診療以上に密な連携が求められます。

　大事なことは外来受診が困難な場合に、本人や家族が歯科治療を受けることをあきらめないことです。入院前にかかりつけの歯科医院を持っていても、多くの場合、急性期病院等への入院から回復期、施設入所等へ移っていく間に歯科医師・患者関係が途切れてしまい、退院後の在宅療養時にかかりつけ医とかかりつけ歯科医との連携が取れていないために、結果的に口腔内状態の悪化や義歯治療などの対応が放置されるという悪循環を招いていることがしばしばみられます。

　在宅療養をしている患者の歯科の問題には、義歯の不適合、むし歯に伴う歯の痛みや、歯ぐきの腫れ、口内炎などがあげられます。これらの多くは訪問歯科診療で対応することができます。口腔内の不具合は、食事の意欲の低下につながります。さらには、要介護高齢者における口腔清掃状態の悪化は、誤嚥性肺炎の原因にもなりますので、定期的なチェックが必要になります（Yoneyama T et al, 1999）。また、噛むことや飲み込むことの障害（咀嚼・嚥下障害）がみられることがあり、機能低下の早期の発見と対応が必要です。そして、終末期においても最後まで口から食べるための歯科的対応は、本人の生きる力を支援するものです。これらの処置は、保険診療上でも位置づけられています。

　また、要介護高齢者の歯科ニーズは、全要介護高齢者に対する定期的口腔ケア・食支援、全要介護高齢者の少なくとも50％への歯科治療、全介護高齢者の約20％に対する摂食嚥下指導が必要と試算されています。

訪問歯科診療の受診方法
　かかりつけの歯科医院がある場合には、訪問診療をお願いしてみることです。その歯科医院で対応が難しい場合には、他の医療機関の紹介してくれると考えられます。あるいは、市町村保健センターなどの行政機関や主治医・介護職など身近の担当者に問い合わせれば、地域でのネットワークがすでに整備されていることが多いので、解決につながります。

　平成20年4月からスタートする後期高齢者医療制度でも、在宅医療の充実は、重点課題のひとつであり、歯科医師会など関係機関でも訪問歯科診療の提供体制の充実に取り組まれています。在宅要介護高齢者の歯科受診の機会を向上するために、平成20年4月からは「在宅療養支援歯科診療所」も医療保険で新設されることになっていますので、関係機関に問い合わせれば、地域で積極的に訪問歯科診療に取り組んでいる医療機関を知ることができます。


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