▼ 災害救急時の患者選別

「災害」は多数の人を何ら意図することなく突然襲う文字どおりの「災い」で、短時間で多数の生命と財産が失われるのが通例です。またいかなる災害においても医療対応が欠かせませんが、多数傷病者が発生した場合は、通常の救急医療体制では消化できないために特別の展開が必要となります。予測性、準備性、即応性を対応の三要素としてまとめることができますが、それは社会での責任であるとともに、救急医療関係者の責任でもあります。

　医療は情報から始まり、振り分け（triage：トリアージ）、治療（treatment）、搬送救出（transportation）の順序にしたがって展開します。この過程を 「three Ts」と呼びます。

１.情　報
　救急情報システムに入った情報は即座に災害情報に切り換え、救急救助出動範囲への要請、医師会を通じて各医療機関への出動医療スタッフと待機医療機関への要請、都道府県市町村災害関係部署への通報、の順序で伝達されます。

　医療側としては、原因、災害規模、災害種、重症度別被災者数、現場医療の必要性、出動スタッフの規模、ドクターカー出動の必要性などの情報が有効で、それらに相応した必要物品や特殊器材、施設側待機スタッフの規模、収容場所などを設定準備します。また１次から３次まで対応に差異があるので、各次に応じた情報提供が肝要です。

２.救出活動
　最初に作動するのは救出救助体制で、救出されてくる犠牲者を安全な場所へ誘導します。ここで最初のトリアージが行われ、医療を要する犠牲者を最前線に設営した医療拠点へ移し、以降の医療展開が始まります。広域災害の場合は、アプローチしやすく機能の保持されている中規模以上の病院を主体に設営した、複数の拠点へ収容します。

　近年では犠牲者の発見から救出救助を一連の作業とみなし、「search and rescue」と呼びます。犠牲者を発見する近代的手段として、超音波探知装置、温度探知機、ファイバースコープ、救助犬などが有用とされ、装置または犬の反応から犠牲者の存在と生死を判断します。生存が確認できたものの、救出に時間を要する犠牲者に対してはアプローチルートを確保し、できれば生命維持行為を実施しながら救出作業を行います。このような場面は、倒壊建物、列車、航空機などで体験され、救助隊との連携が重要となります。しかし、救出のために救助側の犠牲者を出してはなりません。現場の状況判断が肝要であり、勇猛果敢な救出活動は必ずしも称賛されません。

３．医療展開
◆トリアージ
　トリアージ（triage：振り分け）は、フランス軍で生まれた、緊急度と重症度を即断して傷病者を振り分ける作業です。この作業は以降の効率を左右するので、災害時にも適応されるのみならず、一般救急医療のなかでも救急医療部門の入り口で行われるようになり、救急医療のポピュラーな専門用語となりました。これは、医療の要否判定から始まり、バイタルサインを中心とする生命的予後の即断に及ぶ責任の重い着手過程の作業です。その技術は、バイタルサインの判定能力と、専門者として求められるある種の勘によって裏付けられるものです。　災害現場では、その判断に従って死亡、絶望的、要緊急医療、要後送、待機可能、医療不要などのレベルに振り分け、各犠牲者の腕に色で選別できるトリアージタッグ（識別札）を巻きます。本邦ではタッグの色を緑色（軽症）、黄色（中等症）、赤色（重症）、黒または灰色（死亡）としています。死亡者は１か所に収容安置します。

◆医療対応の基本的な考え方
　　災害時医療対応には「一人でも多くの救命を目標にし、一人を救命するためにより多数を犠牲にしてはならない」という大原則があります。すなわち、救命対象の確定、ならびに重症度の決定が以降の流れを支配し、そこに災害医療の特殊性があります。一般に下記のごとき対応が救命効率をあげるとされます。

（１） 蘇生対象とならない心停止例に対する努力は救命可能者へ振り分ける。
（２） バイタルサインが一部残存されているものの、全力投球しても救命不可能と判断できるケースに対する努力は、勇気をもって救命可能と判断できるケースへ転換する。
（３） 気管内挿管、胸腔ドレナージなどの救命的医療行為は現場で実施してから搬送する。
（４） 最低必要な止血と創処置、苦痛緩和などを手際よく実施する。
（５） 生命的危機がないと判断できる例は救護班に委ねるとともに、搬送順序の優先を重症者に譲る。
（６） 精神不安の著しい例は救護班に鎮静を委ねる。 　

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